Nom
Maximum 255 caractères
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Adresse où l’inondation s’est produite
Adresse du propriétaire, si elle est différente de l’adresse touchée par l’inondation
Numéro de téléphone
Adresse courriel
Marque et modèle du véhicule qui transportera les déchets au site d’enfouissement
Numéro de plaque d’immatriculation du véhicule qui transportera les déchets au site d’enfouissement
Utiliserez-vous une remorque?
Nombre estimé de chargements que vous prévoyez apporter
Preuve du refus de la réclamation d’assurance ou preuve d’absence d’assurance contre les inondations
Photo des dommages causés par l’eau
Deuxième photo (facultative)
Troisième photo (facultative)
Quatrième photo (facultative)
Cinquième photo (facultative)
Où irez-vous chercher votre carte perforée?
Renseignements importants
Je reconnais avoir lu et compris les renseignements importants ci-dessus.
Avis de collecte
Les renseignements personnels recueillis dans le cadre de ce sondage le sont en vertu des articles 10 et 227 de la Loi de 2001 sur les municipalités, L.O. 2001, chap. 25, afin d’administrer le Programme d’aide pour l’élimination des déchets liés aux inondations et de déterminer l’admissibilité au programme.
Les questions concernant la collecte, l’utilisation et la divulgation de ces renseignements personnels peuvent être adressées au directeur des Services environnementaux, C.P. 5000, succursale A, 200, rue Brady, Sudbury ON P3A 5P3, ou par téléphone au 705 674-4455, poste 4356.